Příkrmy. Co zařadit a kdy? Člověk by řekl, že na tohle téma vzniklo už tolik článků, že se tam někde v tom internetovém světe najde alespoň jeden, který by přesně vystihl všechno, co bych k tomuto tématu chtěla říct. Jenže co článek, to různé informace. V jedné knížce jako první nabízí miminku dýni, batát nebo mrkvičku, v druhé játra, žloutek nebo kaši. Na internetu se řeší, zda pórek na šestém měsíci nebo na devátém, támhle se zas řeší jahody či špenát. Čím máme tedy v příkrmech začít? Jsou nějaké potraviny, které máme oddalovat? Jaké tempo a pravidla máme zvolit?

Pro správný začátek zelenina, kaše nebo maso?

Já to na vás vypálím trochu zhurta hned na začátku, prostě žádná omáčka, rovnou jdeme na to! Celosvětově tu máme dva hlavní směry. Buď se připravují kukuřičné a rýžové kaše nebo se začíná se zeleninovým pyré. Hojně využívané kaše jsou preferovány pro snadnější přechod na nemléčnou stravu. Z nutričního pohledu, ať už porovnáváme kaše instantní či domácí, tu ale máme příkrm z velké části jen o škrobu. Ano, komerčně vyráběné dětské kaše jsou fortifikovány železem, které po 6. měsíci začíná být deficitní, otázkou je ale jeho využitelnost a vliv na střevní mikrobiom.

Zeleninové příkrmy mají složení živin mnohem pestřejší a nebojím se říct, že na poli mikroživin prostě válí. Není tak náhodou, že Světová zdravotnická organizace WHO se v doporučeních přiklání právě k zeleninovému příkrmu, který má být co nejdříve doplněn o zdroj železa. U zeleniny se navíc využívá vysoké tolerance miminek učit se novým chutím. Nebojte se hodit předsudky o tom, co miminku může a nemusí chutnat, za hlavu (jeden z hlavních důvodů, proč rodiče volí jako první kaše). Je prokázané, že se děti nepotřebují učit na sladké a slané chutě, ale preference k jiným chutím je značně ovlivněná právě učením a poznáváním. Je dobré proto využít období mezi 4. až 11. měsícem, kdy se děti velmi dobře adaptují na nové chutě. Příkrmy pouze o zelenině ale zavání energetickým deficitem a je proto vhodné je co nejdříve doplňovat o hlavní živiny.

Nově nám tu také vzniká trend prvních příkrmů založených na živočišných bílkovinách a tucích. V těchto příkrmech hraje hlavní roli maso, žloutek, ryby a játra a jsou vyzdvihovány pro potřebný přísun železa a zinku po 6. měsíci. Rodiče se často bojí tyto komodity zařazovat do jídelníčku v podobě prvních lžiček a se zaváděním čekají i několik měsíců. Může tak kdekoho překvapit, že Americká pediatrická akademie doporučuje jako jeden z prvních příkrmů u kojených dětí právě příkrmy v této podobě, tedy rozmixované maso jako první volbu.  Česká pediatrická společnost není tolik konkrétní a vymezuje první příkrmy na potraviny s dostatečným obsahem železa.

Ke každému směru můžeme najít nějaký důvod, proč začít právě s ním anebo naopak. Zatím ale nemůžeme na základě vědeckých poznatků říci, do jaké míry může volba prvního příkrmu ovlivnit vývoj a zdraví dítěte, k tomu solidní data zatím chybí.

Objevují se první vlaštovky studií na střevní mikrobiotu, kde se porovnávaly masové příkrmy s instantními kukuřičnými kašemi. Výsledky po zavedení masového příkrmu byly nakloněny k lepší diverzitě a druhovému zastoupení. Porovnání k zeleninovým příkrmům, které poskytují velkou škálu živin pro žádoucí bakterie, ovšem chybí.

Volba prvního příkrmu se tedy opírá hlavně o kulturní tradice a měla by být přizpůsobena i sezónnosti a lokálním potravinám.

Důležité je si ale uvědomit, že první lžičky tvoří malé procento z celkového příjmu živin, které zajišťuje v tu dobu hlavně mateřské mléko nebo umělá batolecí výživa. Narážím tak především na rétoriku zastánců masových příkrmů, kteří straší nedostatkem kvalitních tuků a proteinů ve vývoji miminka, pokud se dá přednost kaším nebo zelenině. Zavádění příkrmů neznamená vzdát se kojení! Kojení by mělo provázet celý proces zavádění alespoň do prvního roku dítěte, a pokud to jde, tak pokračovat nejlépe do dvou let.

 

Amyláza u novorozenců a trávení škrobů

Od kojení ale zpět ke kaším. Možná jste zaregistrovali útočné argumenty opřené o nedostatek amyláz u novorozence důležitých pro štěpení škrobů.  Kaše by tak neměly být podávány, protože je děti nedokážou strávit.  Tohle je opět komunikace založená na využití různých informací (pravdivých i nepravdivých) tak, jak se to autorům zrovna hodí.  Proto tento odstavec bude věnovaný amyláze, dotazy kolem ní se mi totiž jen kupí (tím oficiálně děkuji cukrfree za šíření polopravd a blbostí, které pak končí u nás nutričních specialistů, abychom je vyvraceli).

Trávicí trakt novorozence prochází naprosto úžasnými změnami a vývinem, které vrcholí v období zavádění příkrmů. Najednou je tomuto systému nabídnuta velká škála živin a látek, se kterými nikdy nepřišlo do kontaktu.  Vezměte si, že v těhotenství byla hlavním zdrojem energie glukóza, přecházející od matky skrz placentu. Po narození je energie zajišťována tuky a laktózou, což je stále ještě jednoduchý cukr složený ze dvou molekul – glukózy a galaktózy. Se zavedením příkrmů přebírá vedoucí pozici ve zdroji energie škrob, a ten není svojí stavbou žádné párátko. Škrob je složen z několika tisíců molekul glukózy. V dospělosti si se škrobem hravě poradí především pankreatická amyláza. U novorozenců a kojenců je ale tento enzym v opravdu nízkých hodnotách. Ano, informace o nedostatku amyláz je pravdivá, pokud se mluví o té pankreatické. I tak to ale nemůžeme přeložit do podoby, že děti neumí trávit škrob.  Jakoby tyto poplašné zprávy vycházely z těch úplně prvotních experimentů, kdy se měřila aktivita a množství enzymu ve zkumavce. Naprosto logicky se dál otestovalo (a to prosím v roce 1970 ne někdy nedávno), kolik podaného škrobu skončí u miminka v plínce a jakými mechanismy k tomu nejspíš dochází. Výsledky ukázaly, že už jednoměsíční miminka dokážou malé množství škrobu rozštěpit a využít. Jak je to tedy možné?  Nesmíme totiž zapomenout na amylázy v mateřském mléce nebo ve slinách, které se po narození rapidně navyšují a zřejmě dokážou přežít i podmínky v žaludku. Nesmíme zapomenout ani na glukoamylázy ve střevním epitelu, které jsou na rozdíl od těch pankreatických velmi aktivní. No a pokud se škrob dostane až do tlustého střeva, narazí tu na velký dav hladových strávníků, střevní mikrobiotu. Ta za procesu fermentace štěpí škroby, nic tu prosím vás nehnije, jasný? Na první lžičky, které obsahují škrob, tady máme spoustu pomocných sil, postupně ale aktivita a množství pankreatických amyláz vzrůstá a přebírá hlavní roli. To díky opakovanému kontaktu.  Se škrobem tedy děti nemají problém, jen se musí začít opět v malých dávkách.

Příkrmy

Zákazy a strašení

Hned jak člověk vyřeší otázku, čím odstartuje první příkrmy, objeví se tu překážka druhá – zakázané potraviny! Panečku, řeknu vám, že je to pěkná škála potravin, o které by ti naši drobečkové byli ochuzeni. Zakazuje se a oddaluje kde co. A teď nemyslím rizikové alergeny jako je lepek, ořechy, vajíčka, ryby, sója, u kterých je to vysvětlitelné dřívějším doporučením. Myslím tím naprosto neškodné potraviny, jako jsou některé druhy ovoce a zeleniny.   Schválně si zkuste vyhledat, kdy zavádět celer nebo špenát. Vyrojí se vám hned několik článků, které mají jeden hlavní úkol –škatulkovat potraviny do „nebezpečných“ kategorií. Jednou z takových škatulek jsou dusičnany a druhou, jak už správně tušíte, alergeny.

 

Dusičnany, dusitany a domácí příkrmy

Dusitany v těle kojence můžou mít za následek život ohrožující stav, kdy je narušen přenos kyslíku.  Můžou za to dva faktory – první najdeme hned v žaludku, ve kterém nemá novorozenec vyzrálý sekreční systém. Žaludeční pH je vyšší a vytváří se tak lepší podmínky pro růst bakterií. Ty jsou schopny přeměnit dusičnany z potravin a vody na dusitany, které se pak váží na hemoglobin. Dospělý člověk má schopnost tento stav zvrátit, což nás vede k druhému faktoru. U novorozenců je nedostatek enzymů, které by dusitany dokázaly redukovat zpět. Vzniká tak methemoglobinémie, onemocnění kdy nemůže být transportován kyslík po těle a dítě se prakticky dusí. Tohle nezní vůbec hezky, že?

Dusitany jsou oprávněným strašákem, ale nenechme se zastrašovat moc dlouho. Riziko „otravy“ je především v prvních měsících života miminka.

Postupem času se upraví pH žaludku a rozvine se i enzymatická zásoba. Dusičnany jsou tak u starších dětí absorbovány a zas vylučovány. Nejkritičtější jsou proto první tři měsíce života miminka. Do rizikové skupiny spadají především ty miminka, která jsou na umělé kojenecké výživě (umělém mléku). Kohoutková voda, ale hlavně studniční voda může být velmi bohatá na dusičnany a právě proto jsou registrovány případy s methemoglobinémií, kdy se v přípravě mléka nepoužila kojenecká voda, ale voda studniční.

Obavy u příkrmů vyplývají z vyšších koncentrací dusičnanů u některé zeleniny. Řadíme sem hlávkový salát, mangold, špenát, rukolu, celer, řepu, pórek, kedlubnu, nebo petržel.  Jak už asi tušíte, právě tyto potraviny jsou na některých fórech a publikacích doporučovány oddálit v zavádění, někdy až na 9. měsíc. K tomu ale není důvod.  Ano, najdou se ojedinělé případy s methemoglobinémií z příkrmů. Ty byly ale diagnostikovány u dětí, kterým byly podány potraviny ve třech měsících a jednalo se o domácí šťávy z mrkve. Ano mrkev, ta, kterou dáváme dětem mezi prvním příkrmem. Pokud tedy neplánujete miminko nacpat dávkou špenátového pyré s pórkem k obědu a celerem s řepou k večeři už na 3. měsíci, což určitě nikdo neplánuje, protože ví, že příkrmy se zavádí nejdříve po ukončeném 4. měsíci věku miminka, tak takové potraviny v množství pár lžiček ani v prvním měsíci zavádění příkrmů nevadí a nepředstavují riziko.

Ještě jednou pro zopakování: Dusičnany, ať už v potravinách nebo ve vodě, představují riziko především v prvních měsících života. Výživovými autoritami je ta kritická hranice stanovena na 3. měsíc. A tady se příkrmy co? Nedávají!

Co je na hlavu postavené a trochu marketingem smrdící rada je, že bychom podle některých „zdrojů“ měli dávat přednost kupovaným skleničkám před domácím příkrmem, protože ve skleničkách je vše bezpečně propočítáno a dusičnany dokonce eliminovány. Tak to prosím není, dusičnanů se nejde jen tak zbavit.

K tomuto tématu můžete najít ale i spoustu pravdivých rad ohledně snižování dusičnanů v příkrmech tepelnou úpravou, loupáním nebo odříznutím košťálů, správná je i preference biopotravin.  Tyto rady přijdou vhod při zavádění mezi 4. – 6. měsícem. U zavádění od šestého měsíce bych ale hodila všechny starosti za hlavu a přistupovala bych k příkrmům stejně jako k výživě obecně – pestře a s mírou.

 

Alergeny v potravinách

Alergeny, to je taková klasická sekce v článcích o příkrmech, z naprosto oprávněného důvodu. Alergeny mohou, ale nemusí, kde koho potrápit. Díky předešlé strategii, zavádět alergeny co nejdéle, což se však ukázala být chybné, tu tak máme širokou škálu potravin rozřazených do různých stupňů nebezpečnosti.  Ten pomyslný vykřičník přetrvává u velké spousty potravin doteď (často zmiňované citrusové a exotické plody, jahody, maliny, celer, rajče, atd.) a maminky se tím podle mě až zbytečně moc straší.  Je dobré mít na paměti, že téměř každá potravina nese nějaké riziko, některé nižší, jiné zas vyšší. Stejně tak jsou i miminka jedinečná a jejich náchylnost ke vzniku alergií se může lišit. Přistupujme tak tedy ke každé stejně, s respektem. Držte se proto ověřené klasiky:

Začínejte jednodruhovým příkrmem a novou potravinou zařazujte až po třech dnech. Díky tomu máte čas rozpoznat možné negativní reakce na danou potravinu.

Poznávání nové potraviny je vždy o malém množství a o lžičkách. To si uvědomte i u zařazování nové potraviny do vícesložkového příkrmu. Navíc opět musím připomenout důležitou roli kojení a zvýšenou  imunoprotektivní  toleranci u dětí, které jsou při zavádění stále kojeny.

Pokud se ve vaší rodině vyskytují alergie nebo miminko, jež trpí například na ekzémy, je na místě být k zavádění více obezřetní. Neznamená to však, že některé potraviny mají být oddalovány.  Spíš se jedná o podané množství nebo případně odbornou pomoc.

Podobně jako jsem zmiňovala v předchozím článku o načasování příkrmů, ať už jsou vaše děti „rizikové“ nebo ne, je dobré zvážit dosavadní výsledky studií v oblasti imunologické tolerance. Znamená to opravdu brzké seznamování s největšími alergeny (lepek v obilovinách, mléko a mléčné výrobky, vejce, ořechy, ryby a sója) mezi 4. – 6. měsícem.  Celé je to o tom, že vystavíme imunitní systém ze začátku malému množství antigenů dané potraviny.  Co znamená malé množství, ale zatím nevíme a stejný otazník visí i u frekvence podávání. U ořechů je například podle LEAP studie doporučeno k prevenci alergie na ořechy zavést 2 lžičky burákového másla 3x týdně.  Mě osobně takové množství překvapilo, protože pokud bychom v rozmezí jednoho nebo dvou měsíců měli naše děti exponovat opakovaně všem nejčastějším alergenům, zvrhlo by se takovéto zavádění po lžičkách v ládování po lžících, jen abychom stihli dítě exponovat včas všem antigenům. Nad tímto tématem tedy visí ještě stále velký otazník.

Příkrmy

Čemu se v příkrmech vyhýbat

Když už jsem tu vyvrátila hned několik položek ze zakázaných potravin, zůstává otázkou, zda v této kategorii vůbec nějaké zůstaly. Ano, a hned několik! Zřejmě tušíte, že je to sůl, volný cukr, slazené nápoje, vysoce zpracované suroviny a možná vás překvapí i takový med a fenykl.

Až do nedávna by mě nenapadlo tady obhajovat, proč sůl nepatří do příkrmů, ale počet prodaných knih pseudoodborníků mě k tomu donutil. Ty totiž doporučují zařazovat sůl již od prvních příkrmů a pěkně si ho posolit špetkou kvalitní soli. Takže opět opáčko, spousta potřebných mikroživin je plně zastoupena v mateřském mléce nebo v jeho náhradě. I ta jedna špetka je tu prostě navíc a není potřeba. Pokud nezůstaneme u domácích příkrmů, zařadíme i kupované, můžeme mít v jídelníčku další zdroj soli. No a když se tyhle špetky sečtou, zbytečně pak zatěžujeme ledviny. O návyku na slanou chuť snad ani mluvit nemusím.

Do jednoho roku věku dítěte je doporučeno se vyhnout medu pro možné riziko vzniku kojeneckého botulismu. Med může zcela náhodně obsahovat spóry  bakterie Clostridium Botulinum, které kolonizují střevo a produkují nebezpečný botulotoxin.  Střevní mikroflóra miminka není v období do prvního roku věku dítěte dostatečně vyvinutá a nedokáže růstu bakterie zamezit.  Med je sice jedinou známou potravinou, způsobující kojenecký botulismus, ale z celkových případů se i díky osvětě na případech podílí jen z pěti procent.

Fenykl je předmětem diskuzí o bezpečnosti už nějakou řádku let. Je to především pro karcinogenní estragol obsažený ve fenyklové silici.  Teď se chytáte určitě za hlavu, protože fenykl ve formě čajů je u nás hojně používaný v boji s dětskými prdíky. Užívání u dospělých nemusí být předmětem obav. Pamatujte ale, že v toxikologii se vše vždy točí kolem dávky. Je tedy rozdíl, zda si člověk dá jeden čaj nebo pije hektolitry. U dětí dostupné výsledky poukázaly na nadlimitní obsah při použití čajů a olejů. Dětem do 4 let by neměly být podávány z důvodu možného rizika a nedostatku dat z této problematiky. Podobnou pozornost budí i rýžové nápoje pro obsah arsenu, který je opět karcinogenní látkou. Arsen je přítomen opravdu v nízkých koncentracích, ale z důvodu opatrnosti Food Standars Agency  u malých dětí doporučuje omezenou konzumaci z důvodu jejich malé váhy.

 

Dostaňte se až do cíle!

Teď ale zpátky k začátkům. Mě osobně tak moc netrápí, co přesně bude první lžičkou, ale spíš cíl, kam ta cesta dlážděná lžičkami směřuje. Jak pestrý mix živin dítě dostane, až půjde kojení stranou? Bude mít miminko dostatek energie, železa, bílkovin a tuků, když příkrmy začnou převládat?

Je jedno, jestli začneme dýní nebo masem, pokud za pár měsíců skončíme na Lipánku a přeslazených přesnídávkách.

Důležité je i k příkrmům přistupovat komplexně. Je to cesta, kdy se děti seznamují s různými potravinami. To, že se s potravinou seznámí, není ale konečná. Tady jde hlavně o trvalé zařazení do jídelníčku. Není to tedy jednorázová akce, ale běh na dlouhou trať. Na začátku je motivace ke zdravé výživě a pestrosti v zavádění u většiny maminek naprosto úžasná. Bohužel, postupem času a s docházejícími nápady, co dětem připravit, klesá i prvotní nadšení. Následkem toho pak může být monotónní skladba jídelníčku. Důležité je tedy myslet na to, že naším cílem by mělo být jim nabídnout kvalitní a pestrou škálu, která zahrnuje všechny důležité složky nejen v prvních fázích přechodu na pevnou stravu. Tohle by mělo být ukotveno ve vašem rodinném stravování napořád a nikdy není pozdě to tak nastavit!

 

Na závěr

Jak už jsem zmiňovala v prvním článku o příkrmech Kdy s příkrmy začít, toto období je velkým milníkem a je dobře, že k němu spousta maminek přistupuje s respektem a vážností. Začínáme jednu velkou etapu, která bude toho malého človíčka provázet celý život. Ať už začnete kaší, zeleninou nebo masem, snažte se miminku ukázat tu kvalitní a pestrou stránku výživy, která bude po několika měsících pěvně stát na základech ze zeleniny, z kvalitních bílkovin a tuků, z ovoce, obilovin a nejlépe i z mateřského mléka. Toto období si nezapomeňte i užívat. Všechny ty reakce, gesta a zvuky kolem prvních příkrmů vyčarují nejeden úsměv na tváři! Jen si k těm příkrmům prosím neberte oblíbenou bílou halenku s tím, že to tentokrát nějak zvládnete. 😀 Ozkoušela jsem to za vás, padlo na to spousta triček a fakt to nejde. Ty děti jsou chobotnice, ale ty nejroztomilejší!