S ukončeným čtvrtým měsícem, s probdělými nocemi, s naprosto vyšťavenými prsy, po návštěvě pediatra nebo i chytré kamarádky, těch příležitostí je zkrátka mnoho, kdy se většina maminek netrpělivě začne ptát, kdy už konečně můžou začít s příkrmy. Pro všechny maminky je to milník.  Z věčně spícího miminka je najednou velký šikula, který si dokáže rozpatlat všechnu mrkev kolem pusy a zasáhnout i nedalekou zeď. Když v boji s jídlem dítě dokonce i polkne, spustí se nevídaná kaskáda reakcí. Tohle období nevykouzlí jen několik úsměvů na tváři a nekonečný příběh zatřísněných triček v pračce, tady se bavíme o naprosto novém prvku v trávicím traktu, o nových podnětech, které zatěžují a testují chuťové pohárky, trávení i imunitu. Bavíme se o davech mikrobů, které míří do nového sídliště. Vybíháme také na dlouhou trať v utváření stravovacích návyků. Když si to tak vezmeme dohromady, je to začátek období, které může zásadně ovlivnit zdraví našeho dítěte a to si možná ne všichni plně uvědomujeme.

Na zavádění příkrmů se ptáme s tendencí vše tak trochu posunout vpřed, urychlit určitý vývoj nebo přeskočit nějakou etapu. Otázka by ale neměla znít kdy konečně, ale kdy bezpečně a co nejšetrněji. Odborná tvrzení jsou pro laiky někdy nesrozumitelná, pediatři si mezi sebou protiřečí a mě samotnou vůbec nepřekvapují zmatené maminky. Já jsem si dala úkol velmi nelehký, a to shrnout všechny dostupné informace do srozumitelné řeči a trošku tu hustou atmosféru kolem příkrmů uklidnit. No, pusťme se do toho.

 

Mezery v doporučeních

Některé evropské země formulují dobu zavádění příkrmu jednou větou na 4. – 6. měsíc. Doporučení je to velmi jasné, nikdo v tom nemůže mít zmatek, protože tu máme přesně ohraničené období. Navíc nás ani nemate, zda je to pro kojené děti nebo ne. Odborná veřejnost ale takové doporučení právem kritizuje. Podpora kojení, které je velmi důležité, je v takové formě naprosto mizivá. Počet maminek, které kojí po šestinedělí a vydrží alespoň do šestého měsíce, není vůbec veselý. Pouze necelých 36,9 % dětí je kojeno 6 měsíců, z toho výlučně (děti nedostávají nic jiného než mateřské mléko) pouhých 13 % (data ÚZIS z roku 2015). Jeden z cílů Světové zdravotnické organizace (WHO) je, aby alespoň 50 % dětí bylo na šestém měsíci výlučně kojeno. Většina zemí v evropském regionu se tomuto cílu ale zrovna dvakrát nepřibližuje, a proto bylo formulováno k příkrmům toto doporučení:

Doporučuje se výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce následované pokračováním v kojení spolu s odpovídající komplementární výživou dle potřeb dítěte do 2 let i déle. Komplementární výživu (příkrm) je třeba začít zavádět u kojených i nekojených dětí nejpozději po ukončeném 6. měsíci věku dítěte, 180 dní (v 26. týdnu), ale ne před ukončeným 4. měsícem věku (17 týdnů).  

Doporučení WHO v tomto znění si našlo své místo v některých zemích, včetně České republiky. Já si ale neodpustím rýpnout do tohoto doporučení, protože pro kojící maminky mi taková formulace přijde nesrozumitelná. V první větě vše směřuje k šestému měsíci, načež v druhé větě se může zdát, že jsme to nechali na poslední chvíli a možná měli začít dřív.

Máme tedy do 6. měsíce kojit výlučně? Co když zahájíme příkrm, ale kojení to neovlivní a kojíme plně? Z čeho naše dítě může profitovat víc, z výlučného kojení nebo plného?

 

Není zavádění jako zavádění

Kamenem úrazu je pochopení pojmu „zavádět příkrm“. V prvním měsíci zavádění jde hlavně o ochutnávání. Děti převalují nový podnět v puse, poznávají jeho texturu, chuť a konzistenci, občas si s ním poradí bravurně, jindy většina skončí na bryndáku. O tom by ten první měsíc měl být, ochutnávat a sledovat reakci. Žádné nahrazování kojení, ale zařazení malých „chuťovek“, kterými spíš umažeme lžičku než velké hrnce. Zaváděním takového příkrmu neohrožujeme plné kojení.

Za zmínku proto stojí země, které adoptovaly zmíněná doporučení s drobnými vysvětlivkami, která mi jsou velice sympatické.

Ve Švédsku a Nizozemí je vysvětleno, že je bezpečné podávat příkrmy mezi 4. – 6. měsícem. Na druhou stranu je i zdůrazněno, že tím nemá být nahrazeno kojení. Do šesti měsíců má být zachováno plné kojení s tím, že se děti seznamují s pevnou stravou, kterou nazývají jako „trial foods“ nebo také „small tastes“.

Individuální přístup

Bohužel, ve skutečnosti je to trochu jinak. Zavádění příkrmu je sprinterskou disciplínou. Maminky zavádění vnímají jako startovací čáru, odkud se sprintem snaží dostat co nejrychleji k plnému příkrmu.

Důvodů k zavádění příkrmů může být spousta a já chápu každý z nich. Jsem maminkou kluka, který chtěl být kojen každé dvě hodiny ve dne v noci, každé přisátí jsem obrečela kvůli anatomii mých prsou a nevyspalostí jsem u kojení usínala. Jsem také maminkou dvojčátek, které mi každým dnem připomínají, jak se děti mohou vyvíjet jinou rychlostí a na různé podněty reagovat odlišně. Jak u Matyáška, tak i u dvojčátek jsem podobně jako spousta maminek sledovala, kdy už konečně bude ten pravý čas na příkrm. Musela jsem v sobě krotit otázky, zda ty příkrmy nabudí slibovaný delší spánek (mimochodem, podle dostupných studií to na spánek nemá vliv), zda ho tím konečně nasytím a jestli právě tohle povede ke zklidnění. Tohle všechno tady píši proto, abych ze sebe slípla nálepku výživového specialisty, kterého jen tak nic nedostane. Rozhodování u výlučně kojeného dítěte je ale mnohem těžší než u dítěte nekojeného. Na jedné misce vah jsou možné výhody výlučného/plného kojení a na straně druhé potřeby dítěte (někdy i maminky).

Jedním z nejpádnějších důvodů k zavedení příkrmu jsou rostoucí nutriční nároky. Mateřské mléko nebo mléko umělé po 6. měsíci zkrátka nestačí pokrývat potřeby jak energetické, tak i nároky na příjem mikronutrientů jako je železo. Někdy ale maminky mohou mít pocit, že jejich miminko strádá ještě před dovršením 6. měsíce. Ať už se jedná o výsledek domácího pozorování nebo o diagnostikované malé přírůstky pediatrem, vždy by mělo být u kojených dětí nejprve podpořeno kojení. U nekojených dětí je to jen a jen na vašem posouzení, zda jsou děti na příkrmy psychomotoricky připraveny, tedy že udrží hlavu ve stabilní poloze, koordinují oči, ruce a ústa při hledání potravy, no a také že zvládnou kašovitou stravu polykat.

Vždy berte na vědomí, že příkrm by neměl být nikdy zaváděn před 4. měsícem. Sliznice trávicího traktu je po imunologické stránce nevyzrálá a zvyšuje se tím riziko imunologické přecitlivělosti.

K imunologické přecitlivělosti nejspíš může dojít i oddalováním příkrmu za 6. měsíc, což nás zavádí do sféry imunologie.

 

Příkrm jako obrana proti alergiím

Určitě si velká část z vás všimla, že se pohybujeme ve velice dynamickém prostředí. Před několika lety se doporučovalo něco, od čeho se teď zase opouští nebo naopak. Kdepak ti naši vědci asi udělali chybu? Nikde, je to zkrátka věda a ta přináší s počtem nových studií a dat nové poznatky, nové závěry a nová doporučení. Nějak podobně je tomu i u zavádění alergenů. Dřív se jejich zařazení do stravy co nejvíce oddalovalo, vzpomeňme si na takové zavádění ořechů a ryb až na třetím roce. Počet alergií ale rapidně stoupal a tak se muselo připustit, že tohle asi nebude ten správný krok k primární prevenci. Teď to imunologové naopak ženou už ke čtvrtému měsíci.

Asi první „poplach“ přišel v roce 2008 s prohlášením ESPGHAN, která na základě observační studie doporučila zařazení lepku neoddalovat déle než na 7. měsíc a zavádět ho v období, kdy je dítě ještě stále kojeno. To vše pro snížení rizika vzniku celiakie, diabetu a alergie na lepek. V roce 2008 vyšla také studie, která se soustředila na alergii k ořechům, kde iniciátorem studie bylo zjištění, že nižší výskyt této alergie je v zemích, kde za často ořechy zavádí už v prvních příkrmech. Tato studie si ale pro svoji retrospektivní metodiku vysloužila hodně kritiky. I tak ale byla podpořena hypotéza, že k toleranci k danému antigenu je nejspíš potřeba opakovaná expozice a to nejlépe v období tzv. imunologického okna. Asi je vám jasné, co následovalo. Zvedla se lavina doporučení na zavádění alergenů mezi 4. – 6. měsícem a řada debat kolem toho. Vytvořily se tak dva tábory, kde jeden hlásá, že imunologické okno je blbost (to vyloženě cituji několik odborníků přes kojení či výživu) nebo druhý tábor, který by chtěl děti v tomto období vystavit všem alergenům světa.

Uplynulo pár let a my už máme v těchto informacích zas o trochu jasněji. Panuje všeobecná shoda, že zavádění pevné stravy před ukončeným 4. měsícem zvyšuje riziko vzniku alergií. Nejen z fyziologického, ale i imunologického hlediska není bezpečné příkrmy zavádět před touto dobou.

Velmi očekávané výsledky britských studií LEAP a EAT doporučují u dětí s vysokým rizikem vzniku alergie k ořechům zařadit tuto komoditu (v přijatelné formě) mezi 4. a 11. měsícem načem se shoduje i nedávná metaanalýza. Pro lepek je doporučení velmi podobné – kdykoli mezi 4. – 12. měsícem. Výsledky studií u vajíček spíše směřují k užšímu výseku 4. – 6. měsíce. Doporučení pro zavádění ryb v příkrmech zatím není podloženo jednoznačnými výsledky. Obecně ale platí pravidlo, že je nejlepší zavádět jak možné alergeny, tak i příkrmy obecně v době, kdy je dítě kojeno, sledovat reakci několik dní a postupně dávky zvyšovat.

 

Imunologické okno

Stanovisko alergologů k zavádění všech základních potravin od 4. měsíce je opřeno o takzvané okno imunologické tolerance. Podle dostupných informací se jedná o velmi aktivní imunologický proces. V období mezi 4. – 6. měsícem může časný kontakt s alergenem příznivě ovlivnit vývoj imunologické tolerance. Pokud nenabídneme regulačním lymfocytům daný antigen právě v tomto období, může se vztah k tomuto antigenu posunout k atopickým či autoimunitním prvkům. Volně přeloženo: když náš imunitní systém neseznámíme v malých dávkách v tomto období s danou potravinou, do budoucna může dojít k přehnané reakci v kontaktu s ní.

Tato oblast výzkumu je však ještě v plenkách a právě proto se v mnohých vyjádření odborníků k tomuto tématu setkáváme s velkou nedůvěrou. Zavádět příkrmy kvůli imunologickému oknu je podle nich někdy i blbost a nepodložený fakt. Až do nedávna se jim muselo dát za pravdu, že stanovisko alergologů bylo opřeno o observační studie a především o studie na zvířatech. S výsledky LEAP, EAT, BEAT studie jsme se ale opět posunuli o trochu dál. Tyto randomizované kontrolované prospektivní studie nám potvrdily, že načasování v zavádění potencionálních alergenů hraje roli. Imunologické okno není blbost a není to ani výmysl výrobců umělého mléka. Velmi diskutabilní ale je, jak přesvědčivé dostupné výsledky jsou, aby byla základem pro nová doporučení. S naprostou jistotou totiž víme, že o období imunologické tolerance toho ještě spoustu nevíme, ale to je asi téma pro samostatný článek.

Každopádně, z čistě alergologicko-imunologického hlediska podle dostupných informací nelze tvrdit, že by výlučné kojení mělo trvat 6 měsíců. Neznamená to však, že by nemělo být podporováno plné kojení klidně i déle než 6 měsíců. Což nás dostává zpátky na začátek, kde jsem se ptala, jak velký rozdíl ve vlivu na zdraví dítěte je mezi výlučným kojením do 6. měsíce nebo jen do 4. měsíce a dále pokračování v kojení plném. Odpověď na to ale neznáme.

No, a abych vám ukázala, jak je to všechno zamotané, přidám ještě jednu poznámku. Začíná se totiž ukazovat, že tu máme i tzv. mikrobiologické okénko, které souvisí s tím imunologickým. Právě v tomto období se vyvíjí naše střevní mikrobiota a chybějící komunity mikrobů můžou mít nejspíš velký vliv na vznik atopických a autoimunitních jevů.

 

Existuje jasná odpověď?

Tak jak je to tedy? Máme se řídit vydanými doporučeními zdravotních organizací nebo alergologů, radou pediatra nebo vlastním instinktem a individuálním posouzením? Teď bych to celé měla asi rozlousknout a nahodit nějakou jasnou odpověď. Tu já ale nemám. Na druhou stranu ale doufám, že jsem vám poskytla dostatek informací, abyste se sami mohli s nejlepším svědomím rozhodnout, kdy příkrm zavést. Jak totiž vidíte, úplná shoda tu nepanuje.

Vždy je doporučen individuální přístup ke kojencům a já i tady musím zmínit, že je nutné sledovat a respektovat potřeby dítěte. Jako laktační poradce musím zdůraznit nenahraditelnost mateřského mléko a jeho unikátní složení. Na druhou stranu jako výživový poradce jsem ohromena obdobím zavádění příkrmů a přechodem k plné stravě, jehož vliv na utváření našeho zdraví je nemalé.

V rozhodování vždy zohledněte psychomotorickou připravenost dítěte a zároveň zhodnoťte výskyt alergií v rodině a tím pádem i riziko pro vaše dítě.

Sama jsem zvědavá, co přinesou další výzkumy. Budou se lišit výsledky u dětí výlučně kojených nebo plně kojených? Dokážeme zabránit senzibilizaci či vzniku alergie k dané potravině načasováním příkrmu? Jaká množství a jaká frekvence je k tomu nutná? Jak velkou roli v tom všem hraje i náš druhý parťák – mikrobiom našich střev? Určitě nás ještě čeká spousta zajímavých zjištění.

 

Opakování je matka moudrosti

Na závěr bych chtěla ještě připomenout několik bodů, podle kterých bych se při zavádění řídila. To aby nám to tady nezapadlo v textu J

Pro nekojené děti:

  • Příkrmy zavádějte v období 4. – 6. měsíce s ohledem na psychomotorické schopnosti dítěte.
  • Tempo a množství přizpůsobujte potřebám dítěte. Někdo může po celé období zůstat jen u ochutnávání, jiní se dostanou na plný příkrm

Pro kojené děti:

  • Pokud výlučně kojíte bez problémů, nesnažte se věci urychlit
  • Při rozhodování, kdy příkrm zavést, zohledněte:
  • psychomotorické schopnosti
  • rostoucí nutriční nároky
  • teorii imunologické tolerance
  • Pokud se rozhodnete zavádět příkrm mezi 4. – 6. měsícem berte to jako testovací období, které je hlavně o „prvních lžičkách“, které nenahrazují kojení.

 

Zdroje:

FEWTRELL, Mary, Jiri BRONSKY, Cristina CAMPOY, et al. Complementary Feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition [online]. 2017, 64(1), 119-132 [cit. 2019-07-19]. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001454. ISSN 0277-2116. Dostupné z: http://Insights.ovid.com/crossref?an=00005176-201701000-00021

FERRARO, Valentina, Stefania ZANCONATO a Silvia CARRARO. Timing of Food Introduction and the Risk of Food Allergy. Nutrients [online]. 2019, 11(5) [cit. 2019-07-19]. DOI: 10.3390/nu11051131. ISSN 2072-6643. Dostupné z: https://www.mdpi.com/2072-6643/11/5/1131

VICKERY, Brian P., Amy M. SCURLOCK, Stacie M. JONES a A. Wesley BURKS. Mechanisms of immune tolerance relevant to food allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology [online]. 2011, 127(3), 576-584 [cit. 2019-07-19]. DOI: 10.1016/j.jaci.2010.12.1116. ISSN 00916749. Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S009167491100056X

DU TOIT, George, Hugh A. SAMPSON, Marshall PLAUT, A. Wesley BURKS, Cezmi A. AKDIS a Gideon LACK. Food allergy: Update on prevention and tolerance. Journal of Allergy and Clinical Immunology [online]. 2018, 141(1), 30-40 [cit. 2019-07-19]. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.11.010. ISSN 00916749. Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0091674917318158

PERKIN, Michael R., Kirsty LOGAN, Anna TSENG, et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. New England Journal of Medicine [online]. 2016, 374(18), 1733-1743 [cit. 2019-07-19]. DOI: 10.1056/NEJMoa1514210. ISSN 0028-4793. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1514210

MUNBLIT, Daniel, Diego PERONI, Alba BOIX-AMORÓS, et al. Human Milk and Allergic Diseases: An Unsolved Puzzle. Nutrients [online]. 2017, 9(8) [cit. 2019-07-19]. DOI: 10.3390/nu9080894. ISSN 2072-6643. Dostupné z: http://www.mdpi.com/2072-6643/9/8/894

http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/doporuceni-k-zavadeni-komplementarni-vyzivyprikrmu-u-kojencu_7542_1154_3.html